保険診療の認識違いについて
つくば市春日・研究学園地区を春日整骨院です。
今回保険診療のについてです。
保険診療と自由診療
当院も含め、整骨院では健康保険を使用した保険診療と自費の自由診療があります。保険診療の位置付けについてです。
保険診療
整骨院では保険を使って受診出来る事があると広く知られています。使用出来るのは実はごく一部で曖昧なケースも存在する事があります。
健康保険が使える場合
捻挫や打撲、寝違いやぎっくり腰を含む肉離れを等に使用可能です。骨折、脱臼は初回応急処置のみに治療権利はありますが、以後は医師の同意（整形外科による治療許可が）必要になります。
また仕事中のケガの場合には労災保険、交通事故の場合は自賠責保険と別の保険対応が必要になります。
健康保険を使う際によく起きるトラブル
整骨院における健康保険使用はごく一部のケガの処置、施術のみです。しかしながら利用する患者様にはあまり知られていない事が多く「保険の使える使えない」でトラブルになる事がしばしばあります。
●保険が使えない場合
肩こり、疲労性の症状、負傷からの日数経過（2024年現在では2週間以上）した物、仕事中のケガ、負傷の状況が説明出来ない場合、負傷から長期的（2024年現在3ヶ月程度）に継続して終了が見込めない、またはケガは一旦良好となりその後メンテナンス目的に定期的にかつ長期になる場合
上記が挙げられこれらは自由診療になります。
これらは絶対的に非であるものと状況、状態次第で可になるものに分かれます。
例えば、スポーツで試合中どの瞬間に痛めたかはハッキリと覚えていない？しかし状態を確認したら明らかな腫れや炎症がある場合。このような場合は痛めた箇所とスポーツ中の動きを照らし合わせて逆算的に負傷状況を割り出します。
逆に本来申告では寝違えたと首肩の痛みを訴える方も関節捻挫や筋肉の腫れ炎症の有無などを確認し、これらがあった際には保険診療、なかった際には自由診療になります。
保険を使いたい為の嘘
カウンセリングの際には見極めた上で保険診療か自由診療かを決定しますが、残念ながら保険診療にしたいが為に嘘や急遽訂正をされる方がいます。
ケース1
患者:慢性的に肩が辛いんですが
当院:それでしたら自由診療で承ります
患者:いや実は昨日寝違えたんです
当院:それでは症状を確認してから使用の有無を確定します。
患者:保険使えないなら帰ります
ケース2
患者:仕事で痛めました
当院:業務中ですと健康保険対象外になるので自由診療の承りとなります
患者:じゃぁ家で痛めた事にしてください
当院:そのような虚偽は承りません
患者:保険使えないなら他行くんで帰ります
上記2つのようなケースがよくみられるトラブルパターンです。
ケース1についての説明
保険診療と自由診療は同じ「首肩が痛い」でも施術内容が異なります。捻挫、打撲、肉離れ等の急性損傷には腫れや炎症を鎮め組織の回復力を促す為に特殊電療法や固定等を主体とします。徒手の施術も一部行いますが無理にやれば悪化するので回復状況で後日少しずつ取り入れる形になります。
よって肩こりや頭痛の施術希望の方にこれらを施しても効果はそれほど高いものではありません。肩こりや頭痛等は整体法等を積極的に用いる自由診療のほうが1回目から効果をより実感して頂けるのです。
保険で自由診療の治療をしてほしいとお願いされる事もありますが、保険は一回の治療につき請求出来る金額が決まっており、請求出来る施術内容も決めらています。何よりきちんとしたルールを了承して通院してくださる他の患者様に迷惑なのでお断りしております。
ケース2について説明
仕事中のケガには健康保険は使えない。国で決められたルールなんですと説明するとそれについては納得するけど、なんとかならないというお気持ちは一定の理解はします。
しかしながら虚偽による保険申請で税金からの保険を受け取っていると知ったらどうでしょう。
温度差はあっても決していい気持ちにはなりませんよね。
他の使える所に行くと帰る方もいますが、本来他でも使えないハズなんです。使える場合は患者が虚偽申請してるか、受け入れ先の院が虚偽申請してるかになるのです。
春日整骨院は自由診療枠をきちんと設け、受診前に誠実に説明いたします。患者様には納得の上で施術を受けて頂ける事を切に願います。
たとえ自由診療になっても春日整骨院に来て良かった。これからも利用しますと多くのお言葉を頂いております。
これから当院をご利用頂く方にも多くの喜びや幸福感を体感して頂ける院であると強く思っています。安心してご来院下さい。
